■レンタルを希望される日必須
　　レンタル開始のお時間必須 例：）　「　08：30　」　のように、24時間単位で記入願います
　レンタルを希望する場所必須 ・その他の場所への配車をご希望の場合には、最下部のメモ欄にご記入下さい
■返却予定日必須
　　返却予定時間必須

例：）　「　20：30　」　のように、24時間単位で記入願います

　ご参考：弊店から送迎の所要時間：徳島駅まで約15分～20分,徳島阿波踊り空港まで約15分,松茂バスターミナルまで約8分
返却後の送迎希望場所必須

・返却時は、原則弊店までご返却下さい。その後、駅や空港等の指定場所までお送りさせて頂きます。
■無料/有料配送区分について

・その他の返却場所まで送迎ご希望がある場合には、最下記のメモ欄にご記入下さい。
乗車する予定の人数必須

乗車する方の予定人数をご記入下さい。

■レンタルご希望の車種必須

軽エコノミークラス・バリュークラスは長期の貸し出し専用となっております。

■ご希望のプラン必須
今回のご利用目的につきまして

■今回のご利用目的について具体的に教えて下さい

　今回のレンタルで運行する最も遠い場所はどちらですか？必須

■今回のレンタルで運行する予定の最も遠い場所をご記入下さい（JR徳島駅から）
■ ✕✕県◯◯市　までご記入下さい
■ 具体的な行き先の施設名が判明している場合には、その場所のご記入でも構いません

例）香川県高松市まで・USJ・大塚国際美術館　など
配車が必要ですか？

指定場所へ配車の場合には別途有料となります。一定日数以上の利用、マンスリープランや交通事故でのご利用の場合には無料となるケースがございます。詳細はお問い合わせ下さい。

■契約者は個人・法人どちらになりますか？
■お申込される方のお名前必須
　よみがな必須
■運転される方の免許の色は何色ですか？
年齢必須 ・21歳未満の方及び75歳以上の方へは、お貸出しを一時見合わせております。
　ご住所必須

・マンション/アパート名、部屋番号まで必ずご記入下さい。

　免許証上のご住所

・現住所と同じ方は「同上」とご記入下さい。
・マンション/アパート名、部屋番号まで必ずご記入下さい。

　お電話番号必須 - -
　携帯電話番号必須 - -
　メールアドレス必須
ご勤務先必須

■無職・学生・21歳未満の方にはお貸出し致しかねますので予めご了承下さい。
■具体的な記入がなされてない場合には、お貸出し致しかねる場合があります。
■原則弊店から連絡することはありませんが、万が一死亡事故等の重大トラブルがあった際には連絡させて頂く場合がございます。

例）○○商事株式会社　　例2）徳島市職員　（公務員・会社員等のみの曖昧な表記は出来ません）
■料金のお支払方法　必須

個人契約についてはクレジットカード決済のみとなります
空港や徳島駅前等、弊店店舗以外でもクレジットカード利用が可能です

※現金での支払いは「不可」とさせて頂いております
　弊店の利用履歴について必須

ご紹介者がいる場合には、当ページ最終欄「補足」の空欄にご紹介者のお名前をご記入下さい。※ご紹介者は、過去に弊店の利用歴のある方に限ります。

■チャイルドシートについて必須
【重要】喫煙しない旨の確認必須

全車禁煙車です（IQOS等も不可）。「窓を開けて吸う」等も厳禁となります。車内喫煙された方には厳しい評価となりますので、トラブルを避けるためにタバコを吸う方は他社様をご利用くださいませ。違約金や清掃料については重要事項説明書を御覧ください。

■Web申し込み（クイックチェックイン）必須

重要事項説明書・レンタカー約款を全てご覧の上頂き、全てご了解の上でお申し込み下さい。

■その他連絡事項

　その他、連絡事項等がございましたらご記入下さい

ex)帰りのバスの時間が未定なので後日連絡します